/-n la ciudad de xxxx, a los xxxxx días del mes de xxxx del año xxxx, ante la presencia de S.S. y Secretario autorizante, comparece una persona detenida y comunicada, a quien se le hace saber que se cumplirá a su respecto con la audiencia prevista por el artículo 49 de la Ley 24.767. De seguido, impuesto para que provea a su defensa, refiere que desea ser asistido por (Ej: el Sr. Defensor Oficial que por turno corresponda), junto con quien constituye domicilio procesal; en virtud de lo cual se tiene por designada al Dr. xxxx , Defensora Público Coadyuvante de la Defensoría Oficial N° xx de xxxx, quien se encuentra presente para la realización de la audiencia. A continuación, y requerido por sus circunstancias personales manifestó ser y llamarse XXXX XXXX XXXX, (Circunstancias personales del requerido). De seguido se le hace saber que se encuentra detenido como consecuencia de la orden de captura internacional dispuesta en fecha (fecha de orden detención) , por el (autoridad requirente y todos los datos relativos a los motivos por los que es requerido). Seguidamente, se le exhiben y se lo impone de las constancias que conforman el presente legajo. Preguntado para que diga si desea manifestarse sobre la diligencia que aquí se cumple, refiere que (dejar constancias de las sus manifestaciones). Finalmente se impone al declarante de las disposiciones de los artículos 50, 51 y 52 de la Ley 24.767 y  (normativa correspondiente para el caso de haber tratados entre ambos paises. Ej.: Art. 19 del Tratado de Extradición entre la República Argentina y la República de Paraguay -Ley 25.302-). No siendo para más, se da por finalizada la presente, previa lectura a viva voz que hace el Actuario, firmando todos los intervinientes, después de S.S. y por ante mí, de lo que DOY FE.-