En la ciudad de ………………………..a los ……………días del mes de ………………de ……, comparece ante S.S. Dr …………………………………………………….…..….y el Secretario Actuante, Dr. …………………………………….., el/la señor/a ……………………………………………………………quien acredita identidad mediante DNI nro. …………………, fijando domicilio en …………………………………a quien, conforme lo dispuesto en el sumario …………………………………., se designa como responsable del cuidado de los niños, niñas, adolescentes y personas no autoválidas  …………………………………………………………………………………………………………………………..
En este acto se hace saber al designado responsable que el cuidado que se le confiere sobre las personas menores de edad y no autoválidas, es de naturaleza provisoria y por lo tanto, sujeta a revisión, y las responsabilidades y obligaciones que contrae, en particular: Primero: mantener a los niños/as, adolescentes y personas no autoválidas que quedan bajo su responsabilidad y cuidado dispensándole/s un trato respetuoso de su dignidad como persona, de su identidad y de sus derechos, propendiendo a su protección y formación integral y velando en todas sus acciones por el interés superior de éste/os. Segundo: proporcionarles manutención, educación, esparcimiento, vestido, habitación, asistencia para la promoción y el mantenimiento de su salud, deporte y en general las condiciones de vida más adecuadas a su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social, conforme sus medios y posibilidades económicas. Tercero: brindarles la orientación y dirección apropiadas para que los niños/as, adolescentes y personas no autoválidas, en consonancia con la evolución de sus facultades, fortalezcan su sentido de responsabilidad hacia sí mismos y hacia terceros y su conciencia de ser sujetos de derecho y por lo tanto, titulares de derechos y obligaciones. Cuarto: velar por el sano desenvolvimiento de su personalidad, evitándoles compañías y actividades perniciosas y facilitándole, en cuanto no se opusiese a ello, la continuidad de sus relaciones sociales de sus costumbres y hábitos culturales y religiosos. Quinto: respetar los derechos y obligaciones de los padres respecto de la orientación de la crianza de sus hijos y mantener, en cuanto fuese factible, los vínculos entre ellos, propiciando el encuentro personal de los niños/as, adolescentes y personas no autoválidas, en la medida en que resulte posible. Sexto: comunicar de inmediato a la autoridad competente cualquier situación que importe la modificación de las condiciones registradas en la presente acta. El designado responsable del cuidado de los niños, niñas, adolescentes y personas no autoválidas, mencionado en el presente acto, se compromete al cumplimiento de sus deberes y a conservar en buen estado el duplicado de la presente acta, que recibe, y previa lectura y ratificación de la misma, firma para constancia por ante mi que doy fe.